日前，在天津滨海新区召开的2012中国基层卫生发展论坛上，卫生部农卫司副司长聂春雷说，基层医疗机构的主要任务是为农民提供基本医疗服务，要保基本、强基层，新农合支付方式改革不能过度强调总额预付。在基层医疗机构推进总额预付时，也不要过度强调预算的刚性，而应实行弹性结算。否则不仅会挫伤医疗机构的积极性，还有可能最终损害人民群众利益。

　　从“要我控费”到“我要控费”

　　聂春雷说，从广义上讲，我们现在所说的支付方式改革其实是支付制度改革，是一项包括支付方式、支付标准、支付途径、支付相关管理等内容的综合改革。其作用之一即为在保基本、强基层、建机制原则指导下，在制度设计上进一步向基层倾斜，加强基层医疗资源配置。简易来讲，支付方式改革就是要把现在广大医疗机构普遍采用的按项目付费，逐步转变为实施按病种、按床日、按人头、总额预付等混合支付方式。聂春雷认为，这样做的目的是建立起医疗机构的费用自我约束机制，规范医疗服务，控制医疗费用，从而促使医疗机构从过去的“要我”控费，变为“我要”控费，从根本上改变医疗机构的利益形成机制。

　　聂春雷说，推动支付方式改革，是进一步深化医改的切入点，也是完善新农合制度自身的需要。经过三年医改，新农合筹资水平快速增长，但由于医疗机构合理补偿机制没有建立，医疗机构趋利问题难以解决，医药费用不合理增幅没有得到根本控制，都在一定程度上影响了参合农民的实际受益。因此，新农合制度建设要从过去的扩大覆盖面，转为细化管理、提高质量，就必须推进支付方式改革。

　　农民、基金、医疗机构的利益，一个都不能少

　　新农合支付方式改革作为推动基层医疗机构综合改革和县级公立医院改革的一个重要手段，聂春雷认为，合理地推动这项改革，可以实现医疗机构管理制度的创新，特别是激励机制的转换，改变利益形成机制，建立和完善新农合经办机构与医疗机构谈判协商和风险共担机制，形成与新农合制度发展相适应的、激励和约束并重、系统完整的支付制度。

　　聂春雷强调，在很多基层医务人员心中，支付方式改革就是卡扣医疗机构。如果这一制度对医疗机构统得过多、管得过死，那么这项制度肯定不是一个好制度。因此，确保基金安全、农民受益和医疗机构获得合理收益这三个方面，少了哪一个，这一个改革都将难以持续。

　　要积极有序推进支付方式改革，聂春雷说，各地就要普遍开展以总额预付为主的综合改革。基层医疗机构门诊推行一般诊疗费，特殊大额门诊费用要探索实行定额包干，乡镇卫生院以上的门诊，特别是住院费用，要积极推行按病种付费和按床日付费。同时，要注意与分级诊疗制度的建立相结合，共同推进，避免推诿病人、服务不到位等问题的发生，争取到2015年使这一制度在各地全面实施。

　　支付方式改革，总额预付只是其中的一个方面，其最终目标是建立起一个合理的、多样化的、混合的支付方式。

　　总额预付的核心是找准“利益平衡点”

　　对于支付方式改革的主要内容——总额预付，聂春雷说，医改的总体原则是保基本、强基层、建机制，基层医疗机构是为基层农民服务的，特别是中西部地区的基层医疗机构条件还比较艰苦、服务能力较差，如果对它们过度强调总额控制，很可能会限制医疗机构的发展。

　　聂春雷认为，从严格意义上讲，总额预付是支付方式改革的一种，总额控制则只是控费的一种行政手段。在基层医疗机构推进支付方式改革，总额预付只是其中的一个方面，其最终目标是建立起一个合理的、多样化的、混合的支付方式。

　　在推行总额预付改革中，他认为，不能过度强调眼前利益，而是要着眼于长远的制度建设，跳出费用结算，要在控费和提高服务质量之间寻找一个平衡点，不能因为过度强调控费，导致医疗服务质量下降，也不能过度强调医疗服务质量，造成医疗费用上涨得太快。只有找到了这个平衡点，这一制度才真正建立起来了。

　　据悉，截至今年6月底，我国共有68.3%的县市区实施了按病种付费，17.2%的县市区实施了按床日付费，62.7%的县市区实施了门诊总额预付，22.2%实施了按人头，63.9%建立了医疗机构和经办机构的谈判机制和购买服务机制（其中部分地区实行混合改革）。